Utbrott av aggressiv tarmbakterie med flera dödsfall

Ett utbrott av en aggressiv tarmbakterie inträffade på Lasarettet i Ystad med start för ett och ett halvt år sedan. Smittspridning har förekommit på lasarettet och flera multisjuka äldre har avlidit. Region Skåne Lex Maria-anmäler nu händelsen och till-sätter en extern utredning för att klargöra orsaker till utbrottets stora omfattning och samband mellan tarmsmittan och dödsfallen.

Utbrottet på en avdelning på Lasarettet i Ystad pågick mellan juli 2012 och december 2013. Under perioden drabbades 27 patienter av tarmbakterien Clostridium Difficile av särskilt allvarlig och svårdiagnosticerad typ. Totalt avled 10 patienter som drabbats av tarminfektion. I vilka av dessa fall som bakterien har varit den direkta eller bidragande dödsorsaken utreds nu.

Många bidragande faktorer, till exempel avsteg från hygienrutiner, kan ligga bakom utbrottet i Ystad. Bakterien tillhörde dessutom en ny och aggressiv stam och det tog tid innan den blev identifierad.

- Bakterier finns överallt i samhället, men spridning på sjukhus är oerhört allvarligt. Dödsfall och skador som orsakats av bristande hygien är aldrig acceptabelt, säger Pia Lundbom, förvaltningschef i Skånevård Kryh där Lasarettet i Ystad ingår.

Lex Maria-anmälan försenades

Under utbrottet sattes flera akuta åtgärder in, till exempel skärptes rengörings- och städru-tiner och vårdpersonal inklusive läkare och städpersonal fick utbildning om bakterien. Men någon Lex Maria-anmälan lämnades aldrig in till Inspektionen för vård och omsorg under utbrottet och det är ett flagrant misstag, enligt regiondirektör Jonas Rastad.

- Det är inte säkert att anmälan förändrat utbrottets förlopp, men alla händelser där patienter har skadats eller där det har funnits en risk för allvarig, undvikbar skada ska alltid Lex Maria-anmälas. Region Skåne ser mycket allvarligt på att detta inte gjorts i samband med utbrottet i Ystad. Jag beklagar djupt den tragiska utgången av denna allvarliga infektion och att anhöriga till de nu avlidna patienterna får information först nu. Det är otillständigt och inte alls i linje med Region Skånes patientsäkerhetsarbete, säger regiondirektör Jonas Rastad.

Oberoende utredning tillsätts

För att få klarhet i hur händelseförloppet såg ut och hur utbrottet hanterades på Lasarettet i Ystad kommer nu Region Skåne att tillsätta en oberoende utredning. Arbetsrättsliga åt-gärder har vidtagits under utredningstiden mot de personer som vid utbrottet hade övergri-pande ansvar för patientsäkerheten vid Lasarettet i Ystad.

Sedan utbrottet har satsningarna på förbättrad vårdhygien haft god effekt på Lasarettet i Ystad. Någon ny smittspridning finns inte längre och lasarettet ligger idag mycket bra till i nationella mätningar av vårdhygien. En regionövergripande hygienrevision kommer dock att göras på alla sjukhus i Region Skåne för att säkerställa att gällande hygienrutiner följs.

Fakta om tarmbakterien Clostridium Difficile

* Clostridium Difficile är en tarmbakterie som finns i hela samhället.
* Utbrott av Clostridium Difficile är svåra att hantera eftersom bakterien kan leva länge i vårdmiljö och därför är det inte alltid lätt att koppla samman med andra fall. I Ystad till-hörde bakterien dessutom en ny och aggressiv stam.
* Bakterien kan orsaka diarréer särskilt efter antibiotikabehandling för annan åkomma. Äldre och multisjuka personer är de som drabbas oftast. Genomsnittsåldern bland de som dog i Ystad var 81,5 år.
* Allvarligare clostridiestammar med svåra sjukfall har förekommit på flera sjukhus de senaste åren.

Mer information kontakta:
Jonas Rastad, regiondirektör, 070-846 70 67
Pia Lundbom, chef Skånevård Kryh, (via pressansvarig Kerstin Gossé 0705-10 21 72)
Presstjänsten Region Skåne, 044-309 39 77